Αιμορραγία κατά την κύηση

Η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το μωρό βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο. Περίπου 10% των εγκύων διαπιστώνει κάποια μικρή ή μεγαλύτερη αιμορραγία και οι περισσότερες από αυτές καταφέρνουν να ολοκληρώσουν την εγκυμοσύνη.

Αιμορραγίες 1ου και 2ου τρίμηνου

Ως αιμορραγίες πρώτου και δευτέρου τριμήνου της κύησης εννοούνται οι αιμορραγίες, οι οποίες εμφανίζονται από την έναρξη της κυήσεως μέχρι την 28η εβδομάδα.
Τα αίτια, τα οποία προκαλούν αιμορραγίες μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης είναι διαφορετικά από αυτά που προκαλούν αιμορραγίες μετά την 28η εβδομάδα.

Οι αιμορραγίες μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης προκαλούνται από τις εξής καταστάσεις:

1. Αυτόματες εκτρώσεις: Οι αυτόματες εκτρώσεις σε ποσοστό άνω του 80 % συμβαίνουν κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες της κύησης. Όταν μία γυναίκα εμφανίσει τρεις ή περισσότερες αυτόματες εκτρώσεις, τότε πρόκειται για καθ’ έξιν εκτρώσεις. Ο κίνδυνος για αυτόματη έκτρωση αυξάνει με την ηλικία της γυναίκας.
2. Εξωμήτριος κυήσης: Εξωμήτριος ή έκτοπος λέγεται η κύηση, κατά την οποία το έμβρυο εγκαθίσταται και αναπτύσσεται έξω από την κοιλότητα της μήτρας (π.χ στη σάλπιγγα, στην ωοθήκη).
3. Μύλη κύηση: Η μύλη κύηση αποτελεί παθολογική εξέλιξη της κύησης και υπάγεται σε μια κατηγορία νοσημάτων, που λέγονται τροφοβλαστικά νοσήματα της κύησης. Είναι μία σπάνια περίπτωση επιπλοκής και εμφανίζεται 1 σε κάθε 2.000 κυήσεις. Τα κύτταρα της τροφοβλάστης που σχηματίζουν τον πλακούντα αναπτύσσονται άναρχα και εμποδίζουν τη φυσιολογική ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η μήτρα γεμίζει από αφύσικο ιστό, ο οποίος παράγει υψηλά επίπεδα χοριακής γοναδοτροπίνης.
4. Αποβολή διδύμου: Σε περίπτωση διδύμου κυήσεως ,δεν είναι σπάνιο το ένα εκ των δύο κυημάτων να αποβληθεί σε πολύ αρχικά στάδια, οπότε εμφανίζεται αιμορραγία από τον κόλπο.
5. Τοπική οργανική βλάβη των γεννητικών οργάνων: Αιμορραγία στην κύηση μπορεί να προκύψει και από αλλοιώσεις σε διάφορα μέρη του γεννητικού συστήματος, όπως τον τράχηλο και τον κόλπο αλλά και εκτός του γεννητικού συστήματος.

Αιμορραγίες 3ου τρίμηνου

Ως αιμορραγία 3ου τριμήνου χαρακτηρίζεται η κολπική αιμόρροια μετά την 28η εβδομάδα της κύησης μέχρι το τέρμα της. Η συχνότητα της αιμορραγίας σε προχωρημένη κύηση κυμαίνεται γύρω στο 4%-5%. Το μεγαλύτερο ποσοστό οφείλεται σε πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, ενώ το μικρότερο σε προδρομικό πλακούντα.

1. Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα

Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα είναι η αποκόλληση του πλακούντα πριν από τον τοκετό του εμβρύου με αποτέλεσμα αιμορραγία. Σε αντίθεση με τον προδρομικό πλακούντα, στις περιπτώσεις πρόωρης αποκόλλησης ο πλακούντας ευρίσκεται στην φυσιολογική του θέση. Η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα είναι μια σοβαρή κατάσταση που μπορεί να απειλήσει άμεσα τη ζωή της γυναίκας και του εμβρύου.

Αίτια

Τα αιτία της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα δεν είναι πλήρως γνωστά, αλλά υπάρχουν αρκετές καταστάσεις που παρουσιάζουν κάποιο βαθμό συσχέτισης με την επιπλοκή αυτή και μπορεί να χαρακτηρισθούν ως προδιαθεσικοί παράγοντες.

Τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε πρόωρη αποκόλληση του πλακούντας είναι τα εξής:

• Ανεπάρκεια φολικού οξέος
• Υπέρταση
• Πολυτοκία
• Απότομη κένωση της μήτρας σε περίπτωση υδραμνίου
• Λειομυώματα μήτρας
• Βραχύς ομφάλιος λώρος
• Πρόωρη αποκόλληση σε προηγούμενη κύηση
• Κατάχρηση αλκοόλ
• Χρήση ναρκωτικών ουσιών

Τύποι πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα

Υπάρχουν δύο τύποι πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα. Η μια είναι η περιφερική αποκόλληση και η άλλη είναι κεντρική αποκόλληση.
Κατά την περιφερική αποκόλληση η αιμορραγία συμβαίνει στο κατώτερο τμήμα του πλακούντα και το αίμα εξέρχεται με τη μορφή κολπικής αιμορραγίας (80% των περιπτώσεων). Στον τύπο αυτό της αποκόλλησης τα κλινικά ευρήματα είναι λιγότερο σοβαρά.
Κατά την κεντρική αποκόλληση σχηματίζεται οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα, δεν υπάρχουν εξωτερικά σημεία αιμορραγίας και τα κλινικά ευρήματα είναι πλέον σοβαρά (20% των περιπτώσεων).
Ακόμη, είναι πιθανόν η κεντρική αποκόλληση να προχωρήσει και προς την περιφέρεια, οπότε αυτή μετατρέπεται και σε περιφερική.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μεγάλης αιμορραγίας το αίμα διηθεί το τοίχωμα της μήτρας και φθάνει μέχρι τον ορογόνο, προσδίδοντας κυανίζουσα χροία στη μήτρα (μήτρα Couvelaire).

Συμπτώματα

Η συμπτωματολογία είναι διαφορετική σε κάθε μία από τις δύο μορφές πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα. Συνήθως εξαρτάται από την έκταση της αποκόλλησης και την ποσότητα του αίματος. Στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων η αποκόλληση είναι μικρή και δεν υπάρχει επιβάρυνση της κατάστασης της μητέρας ή του εμβρύου. Σε περιπτώσεις με μεγαλύτερη απώλεια αίματος κύριο σύμπτωμα είναι δυνατό άλγος στην κοιλιακή χώρα. Το έμβρυο είναι υποξαιμικό και συνήθως το καρδιοτοκογράφημα εμφανίζει παθολογικά στοιχεία. Εάν επιδεινωθεί η αιμορραγία (απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 1.500 ml), αναπτύσσεται ολιγαιμικό shock, η μήτρα παρουσιάζει τετανική σύσπαση και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στην ψηλάφηση, ενώ το έμβρυο παρουσιάζει σημεία βαριάς εμβρυϊκής δυσχέρειας ή έχει καταλήξει. Σε αυτό το στάδιο συμβαίνουν οι περισσότερες διαταραχές της πηκτικότητας. Υπολογίζεται ότι το 30% περίπου των γυναικών με σοβαρή πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα εμφανίζει διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Διάγνωση

Η διάγνωση της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα στηρίζεται στην ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων π.χ. υπερτασικής νόσου της κύησης, στην εμφάνιση αιμορραγίας, εντόνου άλγους στην κοιλιακή χώρα και αύξηση του μεγέθους της μήτρας, η οποία είναι σκληρή και ιδιαίτερα ευαίσθητη στην πίεση. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από άλλες καταστάσεις που παρουσιάζουν αιμορραγία ή κοιλιακό άλγος, όπως προδρομικό πλακούντα, οξύ υδράμνιο, οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία πυελονεφρίτιδα, συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης, διάτρηση έλκους στομάχου και περίσφιγξη κήλης.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση, διότι υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών, οι οποίες μπορεί να απειλήσουν τη ζωή της γυναίκας.

• Χορήγηση αίματος ανάλογα με την βαρύτητα της αιμορραγίας.
• Παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης.
• Έλεγχος πηκτικού μηχανισμού.
• Έλεγχος διούρησης, γίνεται με ωριαία καταμέτρηση των αποβαλλομένων ούρων
  Καισαρική τομή.
• Στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, που δεν μπορεί να ελεγχθεί η αιμορραγία, επιβάλλεται μαιευτική υστερεκτομία.

Η περιγεννητική θνησιμότητα, λόγω πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, ανέρχεται στο 35%, ενώ η κατάσταση αυτή είναι η αιτία για το 15% των περιπτώσεων ενδομήτριου θανάτου στο τρίτο τρίμηνο. Αξίζει ακόμη να σημειωθεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό 20% των νεογνών που τελικά επιζούν, εμφανίζει αργότερα νευρολογικά προβλήματα.

2. Προδρομικός Πλακούντας

Προδρομικός λέγεται ο πλακούντας που αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας και ευρίσκεται έμπροσθεν της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου. Το κυριότερο σύμπτωμα του προδρομικού πλακούντος είναι η αιμορραγία από τον κόλπο η οποία εμφανίζεται περί την 30η εβδομάδα της κύησης. Η αιμορραγία οφείλεται σε διάταση του κατωτέρου τμήματος της μήτρας. Η διάταση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αποκόλληση τμημάτων του πλακούντα και αιμορραγία. Το αίμα είναι μητρικής προέλευσης από φλεβώδη πλέγματα του κατωτέρου τμήματος της μήτρας. Σπάνια μπορεί να είναι εμβρυϊκής προέλευσης από πρόδρομα αγγεία του πλακούντα που ευρίσκονται κατά μήκος του έσω τραχηλικού στομίου.

Τα αίτια που οδηγούν στην ανάπτυξη προδρομικού πλακούντας είναι τα εξής:

• Υπερπολυτοκία
• Προχωρημένη ηλικία της γυναίκας
• Έγκυες με ιστορικό καισαρικής τομής ή τεχνητών διακοπών της κύησης
• Γυναίκες με πολύδυμη κύηση ή εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση
• Γυναίκες με όγκους της μήτρας, όπως ινομυώματα
• Η όψιμη δραστηριότητα των ενζύμων της τροφοβλάστης
• Η μερική καταστροφή του ενδομητρίου
• Η αποκόλληση και επανεμφύτευση του κυήματος στο κατώτερο τμήμα της μήτρας
• Το κάπνισμα

Είδη προδρομικού πλακούντα

Ανάλογα με την θέση πρόσφυσης του πλακούντα διακρίνονται τέσσερις κατηγορίες προδρομικού πλακούντα.

1. Χαμηλή πρόσφυση ή πρώτου βαθμού, όταν ο πλακούντας προσφύεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, χωρίς όμως να φθάνει μέχρι το έσω τραχηλικό στόμιο. Η κατηγορία αυτή ονομάζεται και προδρομικός πλακούντας ελάσσονος τύπου.
2. Παραχείλιος ή δευτέρου βαθμού, όταν ο πλακούντας φθάνει μέχρι το όριο του έσω τραχηλικού στομίου, χωρίς όμως να καλύπτει μέρος αυτού.
3. Επιχείλιος ή τρίτου βαθμού, όταν ο πλακούντας καλύπτει μέρος του έσω τραχηλικού στομίου.
4. Επιπωματικός ή τετάρτου βαθμού, όταν ο πλακούντας καλύπτει πλήρως το έσω τραχηλικό στόμιο, ακόμη και αν υπάρχει διαστολή του τραχήλου.

Οι τρεις τελευταίες κατηγορίες – παραχείλιος, επιχείλιος, επιπωματικός- χαρακτηρίζονται και ως προδρομικός πλακούντας μείζονος τύπου.
Η ταξινόμηση αυτή έχει πρακτική σημασία, διότι συσχετίζεται με τον τρόπο αντιμετώπισης του τοκετού. Σε προδρομικό πλακούντα τετάρτου βαθμού ο κολπικός τοκετός είναι ανέφικτος και γίνεται καισαρική τομή, ενώ στις άλλες κατηγορίες μπορεί να γίνει φυσιολογικός τοκετός.

Διάγνωση

Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα βασίζεται στην υπερηχογραφική εξέταση. Όμως, η κλινική εξέταση της εγκύου μπορεί να βοηθήσει στο να τεθεί η υποψία της ύπαρξης του. Αυτό γίνεται με τους χειρισμούς του Leopold, οπότε αν υπάρχει προδρομικός πλακούντας το έμβρυο πιθανόν να εμφανίζει ανώμαλο σχήμα και να εμποδίζεται να εισέλθει μέσα στην πύελο και να εμπεδωθεί.
Η κολπική εξέταση, η οποία σκοπό έχει τη διαπίστωση της διαστολής του τραχήλου, αντενδείκνυται. Μπορεί να γίνει, μόνο αφού προηγουμένως έχει αποκλεισθεί η ύπαρξη επιπωματικού ή επιχείλιου προδρομικού πλακούντος. Αν για διαφόρους λόγους αποφασισθεί να γίνει κολπική εξέταση, αυτή θα πρέπει να γίνεται μέσα στο χειρουργείο με δυνατότητα άμεσης εκτέλεσης καισαρικής τομής και εφ’ όσον φυσικά έχει προγραμματισθεί τοκετός.
Ακριβής και ασφαλής μέθοδος για τον εντοπισμό της θέσης του πλακούντα είναι το υπερηχογράφημα διακοιλιακό ή διακολπικό. Η εφαρμογή της διακολπικής υπερηχογραφίας έχει ελαττώσει ακόμη περισσότερο την πιθανότητα διαγνωστικού λάθους.
Τέλος, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση του προδρομικού πλακούντα.

Αντιμετώπιση

Η γυναίκα που εμφανίζει αιμορραγία και πιθανόν να έχει προδρομικό πλακούντα, πρέπει να εισάγεται αμέσως στην κλινική. Γίνεται εκτίμηση της απώλειας αίματος, αιμοληψία για προσδιορισμό της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη και διασταύρωση αίματος. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος για προσδιορισμό της θέσης του πλακούντα, της ηλικίας και της κατάστασης του εμβρύου θα πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την εισαγωγή.
Η αντιμετώπιση θα εξαρτηθεί από δύο παράγοντες, την ποσότητα του αίματος και την ηλικία του εμβρύου. Εάν η αιμορραγία είναι μεγάλη και τίθεται σε κίνδυνο η ζωή της εγκύου, γίνεται αμέσως καισαρική τομή ανεξάρτητα από την ηλικία του εμβρύου. Εάν η αιμορραγία δεν είναι βαριά και το έμβρυο είναι μικρότερο από 36 εβδομάδες, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική μέχρις ότου ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου. Επειδή υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της αιμορραγίας, η έγκυος θα πρέπει να παραμείνει στη κλινική. Αφού συμπληρωθεί η 36η εβδομάδα της κύησης προγραμματίζεται τοκετός.